Легочная эмболия, также называемая ТЭЛА, представляет собой серьезное состояние, которое возникает, когда тромб (сгусток), расположенный в одной из вен ног или таза, отрывается, проходит через тело и застревает в одной из артерии легкого, препятствующие кровотоку.
В зависимости от размера тромба легочная эмболия может даже вызвать внезапную смерть.
Как возникает
Чтобы понять легочную эмболию, сначала необходимо знать некоторые основные понятия, такие как: что такое тромбоз, эмболия, ишемия и инфаркт. Внимательно прочитайте приведенные ниже концепции, и остальная часть текста станет очень легкой.
Тромб — своего рода сгусток крови, который прилипает к стенке кровеносного сосуда, препятствуя прохождению крови. Обструкция может быть частичной или полной. Когда образуется тромб, препятствующий нормальному току крови, мы называем это явление тромбозом.
Эмбол – тромб, который отрывается от стенки сосуда и перемещается по кровотоку. Эмбол путешествует по телу, пока не встретится с сосудом меньшего калибра, чем он сам, вызывая обструкцию кровообращения. Когда поршень попадает в сосуд, мы называем это эмболией. Если закупоренный сосуд находится в головном мозге, это называется церебральной эмболией. Если это сосуд в легком, мы называем это легочной эмболией.
Тромбоз обычно представляет собой более медленный процесс с прогрессирующим ростом тромба. Тромбы обычно возникают в тех участках кровеносных сосудов, где уже откладывается холестерин. Эмболия, с другой стороны, является более острым событием, которое вызывает внезапную закупорку пораженного сосуда.
Ишемия – нарушение кровоснабжения некоторых органических тканей. Каждый раз, когда кровообращения недостаточно для функционирования органа или ткани, возникает ишемия. Это обратимый процесс, если его вовремя лечить. Причиной ишемии может быть как тромб, так и эмбол.
Инфаркт – отмирание тканей вследствие длительной ишемии. Если вовремя не лечить тромбоз или эмболию, вся ткань, получившая кровь через закупоренную артерию, отмирает.
Примеры: если в коронарных артериях возникает тромбоз, у нас инфаркт миокарда (сердечный приступ); если это происходит в мозговом сосуде, у нас инсульт ; если это происходит в легком, как при тромбоэмболии легочной артерии, мы имеем инфаркт легкого.
Таким образом, легочная эмболия представляет собой закупорку одной из легочных артерий, вызванную эмболом, то есть тромбом, оторвавшимся от нижних конечностей и попавшим с током крови в легкое. Закупорка артерии в легком вызывает ишемию и инфаркт легочной ткани, которые зависели от заблокированной артерии для крови и кислорода. Чем обширнее площадь инфаркта легкого, тем тяжелее состояние.
Если тромб был в вене ноги, как он попал в легочную артерию? Вся кровь в организме возвращается к сердцу по венам. Все вены в организме в конечном итоге прямо или косвенно отводят кровь в полую вену, нашу самую большую вену, которая заканчивается в сердце (в частности, в правом желудочке и предсердии).
Кровь, которую вены доставляют к сердцу, — это кровь, уже «использованная» тканями, т. е. бедная кислородом и богатая углекислым газом. Как только кровь достигает сердца, она немедленно перекачивается в легочную артерию, которая, в свою очередь, распределяет ее по всему легкому, чтобы она снова могла наполниться кислородом. После снабжения кислородом кровь возвращается к сердцу, чтобы снова откачиваться к остальным частям тела.
Небольшой тромб обычно локализуется в мелкой и периферической артерии легкого. Большой тромб может воздействовать вскоре после выхода из сердца, препятствуя полному прохождению крови, что приводит к гибели всего легкого и сердечной недостаточности из-за неспособности перекачивать кровь через большое препятствие. Крупные легочные тромбоэмболии являются частой причиной внезапной смерти.
Причины
Основной причиной легочной эмболии являются эмболы, возникающие в результате тромбоза вен нижних конечностей, состояние, называемое тромбозом глубоких вен (ТГВ). Это кусочки тромба из вен ног, бедер или таза, которые обычно эмболизируются в легкие.
Тромбоз глубоких вен проявляется внезапной болью, отеком и покраснением одной из икр или бедер.
Поэтому практически обязательным фактором возникновения тромбоэмболии легочной артерии является наличие тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Следовательно, факторы риска ТГВ также оказываются факторами риска тромбоэмболии легочной артерии.
- Ожирение.
- Курение.
- Варикозное расширение вен и венозная недостаточность нижних конечностей.
- Рак.
- Пожилой возраст.
- Сердечная недостаточность.
- Нефротический синдром.
- Беременность.
- Противозачаточная таблетка.
- Замена гормонов.
- Применение тамоксифена или ралоксифена.
- Тромбофилии (нарушения свертывания крови, такие как антифосфолипидные антитела).
- Длительная иммобилизация, как в случае прикованных к постели людей или длительных перелетов на самолете.
- Операции, в основном на тазобедренном суставе или нижних конечностях.
Операции, преимущественно на тазобедренном суставе или нижних конечностях, представляют высокий риск развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей в первые послеоперационные дни. В дополнение к риску образования тромбов из-за самой операции, эти пациенты остаются прикованными к постели в течение нескольких дней, не имея возможности ходить, что снижает кровообращение в ногах, способствуя образованию тромбов.
Внезапная смерть у пациентов, недавно перенесших операцию, почти всегда вызвана обширной легочной эмболией. ТГВ, приводящий к образованию эмбола, не всегда можно идентифицировать, особенно если пациент уже выписан из стационара.
ТГВ после операции может возникать даже у молодых пациентов без других заболеваний. Чем больше факторов риска накапливается у пациента, тем больше у него шансов на развитие тромбоза нижних конечностей.
Симптомы
Симптомы легочной эмболии будут зависеть от размера эмбола и размера области, в которой произошел инфаркт.
Представим небольшой эмбол, пересекающий весь малый круг кровообращения и закупоривающий лишь сосуд мелкого калибра, уже на периферии легкого, отвечающий лишь за небольшой участок паренхимы легкого. Поскольку пораженный сосуд небольшой и расположен на периферии, нет серьезных последствий для кровообращения в остальной части легкого.
Точно так же, поскольку мертвая зона легких мала, это мало влияет на оксигенационную способность крови. Больной ощущает боль только в области грудной клетки, что ухудшает глубокий вдох. Также может быть сухой кашель и, в конечном итоге, кровянистая мокрота.
Теперь представим себе эмбол немного большего размера. Поскольку закупорка более центральная, это приведет к большей площади инфаркта легкого. Все эти сосуды перестанут получать кровь, что приведет к ишемии большого участка легкого. У этого больного, помимо болей и кашля, также будут возникать внезапная одышка, сердцебиение и кашель с кровянистой мокротой. Чем больше площадь инфаркта, тем тяжелее состояние.
Эмбол настолько большой, что препятствует притоку крови практически ко всему легкому. Эта ситуация очень серьезна, потому что в дополнение к инфаркту всего легкого кровь, которая не может преодолеть барьер, созданный эмболом, возвращается к сердцу, вызывая внезапное повышение давления внутри него и быстрое его расширение. Пациент может умереть в течение нескольких минут от острой сердечной недостаточности.
Диагноз
Диагноз легочной эмболии ставится с помощью таких тестов, как компьютерная томография, сцинтиграфия легких или легочная ангиография.
После того, как эмболия диагностирована, важно выяснить причину, чтобы предотвратить дальнейшие эмболии. Когда пациент недавно перенес операцию, причина более или менее очевидна, и дальнейшее исследование не требуется.
С другой стороны, есть пациенты с легочной эмболией без какой-либо очевидной причины. У этих больных важно исследовать тромбофилии, то есть заболевания крови, вызывающие самопроизвольное образование тромбов в венах.
Лечение
В большинстве случаев специфического лечения легочной эмболии не существует. Лечение направлено на поддержание стабильного состояния пациента, контроль артериального давления и обеспечение кислородом в случаях гипоксемии (низкого содержания кислорода в крови).
Пациентов с небольшими эмболиями лечат только антикоагулянтами, чтобы предотвратить новые эпизоды. Зона инфаркта не имеет спасения. То, что умерло из легочной ткани, восстановлению не подлежит. В целом больной принимает антикоагулянты не менее 6 мес. Наиболее часто используемыми антикоагулянтными препаратами являются варфарин и так называемые новые пероральные антикоагулянты: дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эдоксабан.
У пациентов, которые не могут принимать антикоагулянты или у которых продолжаются тромбозы даже на фоне антикоагулянтной терапии, в полую вену может быть имплантирован фильтр, функционирующий как фильтр, препятствующий прохождению крупных тромбов к сердцу.
При более обширных эмболиях может быть показано применение тромболитиков, веществ, разжижающих эмбол, в попытке восстановить кровообращение в зоне поражения. Тромболитики имеют много побочных эффектов и риск серьезного кровотечения, в том числе кровоизлияния в головной мозг. Поэтому его применение показано только в тяжелых случаях, когда польза превышает риск.
В тяжелых случаях другим вариантом является хирургическое удаление обструкции. Это также процедура с высокой степенью осложнений.
Профилактика легочной тромбоэмболии
Самое главное при тромбоэмболии легочной артерии – профилактика (профилактика). Поскольку тяжесть легочной эмболии непредсказуема, а в наиболее тяжелых случаях пациенты даже не доставляются в больницу живыми, необходимо проводить профилактику в случаях с более высоким риском, например, при ортопедических операциях на нижних конечностях.
Больным в любом послеоперационном периоде следует как можно быстрее вставать и ходить. Также показано использование специальных эластичных чулок для уменьшения скопления крови в ногах.
Профилактика обычно проводится с помощью антикоагулянтов, начатых непосредственно перед операцией. Наиболее часто применяемым препаратом в этом случае является гепарин в низких дозах. У пациентов с высоким риском, особенно у тех, у кого ранее был эпизод легочной эмболии, может быть показана установка фильтра в полую вену, чтобы предотвратить попадание возможных эмболов в легкие.
Пациентам, которые госпитализированы и прикованы к постели по другим причинам, также следует использовать низкие дозы гепарина для предотвращения образования тромбов в ногах.
Пациенты с нарушениями свертывания крови (тромбофилия) в анамнезе должны получать антикоагулянты до конца жизни.
Другие виды легочной эмболии
Основной причиной тромбоэмболии легочной артерии являются тромбозы нижних конечностей, однако существуют и другие виды эмболии:
Потребители инъекционных наркотиков могут страдать от эмболизации материалами, присутствующими в наркотике. Пациент вводит неправильно разведенное лекарство в вену, и фрагменты попадают в легкие, функционируя точно так же, как тромб.
Воздушная эмболия возникает, если мы вводим воздух в вены. Свободного воздуха в крови нет, а 50 мл воздуха достаточно, чтобы газовая эмболия была фатальной.
Жировая эмболия возникает при переломах крупных костей, таких как бедренная или тазовая, с выходом костного мозга в кровоток. Фрагменты костного мозга попадают в кровоток и эмболизируются в легкие. Жировая эмболия обычно появляется через 24–72 часа после перелома.
Септическая эмболия возникает, когда части бактериальных колоний попадают в кровоток. Такая картина возникает в основном при эндокардите, представляющем собой инфекцию сердечных клапанов.